动静健康 | 新《医师法》实施中，如何规避“超说明书用药”风险？

2022 年 3 月 1 日起《中华人民共和国医师法》（以下简称为《医师法》）正式施行，新《医师法》亮点颇多，医务人员和公众广泛关注的问题也在这部医师法中得到了回应。例如，明确“保障医师合法权益”；明确“多点执业”相关规范；明确“医师在公共场所施救造成受助者损害不承担民事责任”；给予医师“超说明书用药”裁量权；将住院医师规培和专科医师培训入法等等。

随着新《医师法》的施行，“超说明书用药”得到了相应法律法规的保护，但仔细研读新《医师法》，我们不难发现，法律开放并不意味着放松。事实上，“超说明书用药”在临床实施中应被相应法律严格管理。

正如所有的自由都要建立在规则之上，“超说明书用药”的实行还必须得满足四个前提条件，且缺一不可：

（1）没有其他更安全有效、经济合理的治疗手段；

（2）药品具有循证医学证据；

（3）患者充分明确的知情同意；

（4）医院建立相关的管理机制

我们该如何理解这些前提条件，从而避开那些隐藏的“坑”？下面我们就围绕这四个方面举例展开讲讲。

前提一

尚无有效或者更好治疗手段

(尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，

应严格遵循新《医师法》原则进行超说明书用药)

“超说明书用药”对医师和患者而言，都存在着风险。新《医师法》规定只有“在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下”才可以启动超说明书用药。临床诊疗过程中，我们只有在无其他合理的可替代药物治疗方案时，为了患者的利益才能选择超说明书用药，以试验、研究或其他关乎医师自身利益为目的使用则是不允许的。

这样说比较空泛，举个例子，针对缺血性脑卒中的急性期溶栓治疗，目前我国获得批准使用的药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶。此时，你想用别的药行不行？这取决于现有的治疗方案能不能行。

我国相关指南推荐，对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗；发病在6h内不适合rt-PA治疗者，可根据适应证和禁忌证标准严格筛选给与尿激酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。并且，对有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时桥接取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

从当前的指南和临床实践来看，rt-PA仍为急性缺血性卒中溶栓的标准治疗药物，疗效也有循证医学证据支持。这时你选择其他药物，就意味着其疗效要超过rt-PA，且有足够的循证证据支持。

前提二

具有坚实的循证医学证据

(超说明书用药需使用具有循证医学证据的药品，而非实验研究用药)

不管是新《医师法》，还是国内外相关指南共识，均强调医生超说明书用药时，应当掌握科学的医学证据。如果你对相关药物的循证证据了解不够，贸然使用超说明书用药或许并非好事。

还是以缺血性脑卒中的急性期溶栓治疗为例，虽然有了rt-PA，但新溶栓药物——替奈普酶近年来呼声也很高，备受临床期待。基于国际上发表的替奈普酶在急性缺血性卒中领域的相关临床研究（EXTEND-IA TNK、NOR-TEST2、AcT研究等），目前已有指南给予替奈普酶治疗缺血性脑卒中Ⅱ类推荐。但需要强调的是，相关研究中的替奈普酶均使用的是勃林格殷格翰原研的Metalyse®， 而Metalyse®尚未在国内上市。

说到国内，目前国产的替奈普酶已上市，其已获批在急性心梗中使用，缺血性卒中相关适应症研究也正在开展中。如果现在想要尝试使用替奈普酶治疗急性缺血性卒中，摆在我们面前的问题是：国内上市的替奈普酶是否已有足够坚实的循证医学证据以及国内上市的替奈普酶是否能够直接引用Metalyse®的相关研究数据？

据了解，替奈普酶是生物大分子药物，需要进行生物类似物的相关等效性研究以证明其与原研产品的等效性。国内上市的替奈普酶目前正在进行Ⅲ期临床试验，且未与Metalyse®进行任何生物类似物的对比研究和相似性评价，并不能引用Metalyse®的相关研究数据支持其有效性及安全性。

因此，国内上市的替奈普酶尚缺乏坚实的循证医学证据，需谨慎选择使用。讲到这里不得不强调一句，超说明书用药其实对我们提出了更高要求，只有进一步加强学习，提高理论水平，才能更好地掌握各种药物的循证证据。

前提三

患者明确充分的知情同意

（超说明书用药需履行详细告知义务，取得患者明确的知情同意，并签署知情同意书）

超说明书用药在一定程度上有利于患者疾病的治疗并推动医学的发展，但超说明书用药与说明书内用药相比具有更大的风险，其不良反应的发生率大大增加。因此，超说明书用药还需与患者充分沟通，获得明确同意。

知情同意是指医疗活动中临床医师的说明、告知和患者的同意。医方履行告知义务，经患方同意的医疗行为具有正当性, 医疗告知及知情同意也具有医患之间分担医疗风险的功能。

《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

在急性缺血性卒中溶栓治疗的知情同意过程中，我们需明确告知患者并签署知情同意书，目前急性缺血性卒中的标准治疗是rt-PA，且可以通过医保报销，而如要使用其他药物，如目前国内上市的替奈普酶，需说明其不仅尚未获批适应症，超说明书用药还可能达不到预期疗效，并且需要承担预料之外的副作用和并发症风险。

前提四

医院建立相关的管理机制

（医院需建立相关的管理制度，对适宜性的超说明书用药进行审核）

细读新《医师法》法条，我们应该建立这样的认识：超说明书用药不是医生个人行为，而是归属于医疗机构层面的一种临床实践，需要建立管理制度来严格规范。

《中华人民共和国民法典》中，明确了对超适应症造成的医疗事故的责任主体在于医疗机构。《医师法》第二十九条的例外条款，也将监管规范超说明书用药的责任授予了医师所在的医疗机构。

因此，超说明书用药并不是医生个人行为，医疗机构和医院管理者均需承担超说明书用药的临床风险及法律风险，要求医疗机构必须建立超说明书用药的相关管理制度，严格规范医师的用药行为。

具体来说，超说明书用药在临床实施时需要履行三个程序：（1）（经临床、药学、伦理、法律专家）进行医疗机构内部审查、审核、同意；（2）在医疗机构备案；（3）履行医患沟通签署知情告知同意书。

超说明书用药以让患者获益更多为目的，但不合理超适应症用药存在潜在风险。因此医师决定之后，更要经医院以严格管理制度对适宜性进行审核。

总而言之，超说明书用药写入法条是时代需求，体现了尊重科学、尊重实践的精神，背后更有着全社会对医疗行业的理解和支持。超说明书用药的放开，给新药打开了一扇新窗户。但临床医师要规避实行超说明书用药带来的风险，就必须要满足以上四个前提条件且缺一不可。

法制是把双刃剑，对守法者呵护，对违法者无情。新《医师法》细化了违反医师执业规则的法律责任，如医师未遵循《医师法》内超说明书用药原则进行用药，将会面临严厉的处罚。其中严重违反医师职业道德、医学伦理规范、造成了恶劣社会影响的，会由省级以上人民政府卫生健康主管部门对其进行吊销医师执业证书的处罚或者责令其停止非法执业活动，并且五年直至终身禁止从事医疗卫生服务或者医学临床研究。

所以，了解风险，识别风险，规避风险，我们才能行稳致远，进而有为！