动静健康丨【电子病历】迎战5级：实现统一数据管理是关键

4级毕业，迎战5级

2022年是三级公立医院电子病历4级的“毕业季”。《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》要求，到2022年，全国二级和三级公立医院电子病历应用水平平均级别分别达到3级和4级。

根据国家卫生健康委公布的“国考”数据：“2020年，三级公立医院电子病历系统功能应用水平平均级别是3.65；65.26%的三级公立医院达到4级及以上水平，在医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能，为创建线上线下一体化的医疗服务新模式打下较好基础。上海、北京、浙江3个省份电子病历系统功能应用水平平均级别超过4级。”

2019年，三级公立医院的电子病历平均级别是3.23，2020年比2019年增长了约13%。如果按照这一增长率计算的话，到2021年，三级公立医院的电子病历平均级别就能达到4级。可以相信，在2020年的基础上，再经过两年的建设和发展，到2022年三级公立医院电子病历平均级别达到4级的目标是完全可以实现的。

目前，绝大部分三级公立医院已经实现了电子病历4级“毕业”，尤其在经济发达省份，迎战5级已成为当前大部分三级公立医院的主流诉求。

统一数据管理是5级的“重头戏”

根据国家卫生健康委于2018年12月发布的《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，5级的要求如下：

5级：统一数据管理，中级医疗决策支持。

1.局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

2.整体要求：

（1）全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。

（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。

（3）基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。

可以看出，统一数据管理是电子病历5级的重头戏，它要求全院各个系统的数据都能按照统一的数据管理机制进行信息集成，确保数据的准确性、一致性和完整性，实现数出同源、数用同标，满足跨部门、跨系统的数据应用需求。

具体而言，从电子病历5级的评价内容来看，如下这些数据都应纳入医院统一数据管理体系中，如：医嘱记录、检验申请数据、检验报告、检查申请数据、检查报告、病历数据、入院评估记录、医嘱执行记录、护理记录、体征记录数据、治疗记录、手术记录数据、麻醉记录数据、监护数据、配血和血液使用记录、输血反应、门诊处方记录、药品准备与发药记录等，基本涵盖全部医疗记录和图像。

医院如何实现统一数据管理？

智慧医院建设的根基是数据，有了数据才有业务流程、业务协同和智能应用。在电子病历评价标准的10个工作角色、39个评价项目中，无论哪一个都离不开数据这一基础。在统一数据管理的道路上，医院要重点把握如下几个关键点。

一是标准化治理。规范院内术语字典与流程，提升院内数据质量的规范性。目前医院电子病历已经有多种术语代码标准体系，例如国际疾病编码ICD、系统化临床医疗术语SNOMED、观测指标标识符逻辑命名与编码系统LOINC等标准体系，医院在电子病历临床应用中应大力推进标准化术语体系应用，提升临床电子病历数据标准化质量。

二是梳理业务数据的内在联系。要把医院各个系统之间的数据关系串起来，以病人为中心、以临床为核心，对院内的不同业务流和数据流进行梳理，如：患者流、医嘱流、费用流、物资流，只有数据统一起来，才能更加灵活地进行调用。

三是建设集成平台与数据中心。集成平台能够为临床数据中心以及各类知识库提供即时、稳定的数据，为医院数据集成、信息共享、智能应用、互联互通奠定基础。在建设集成平台时，要遵循标准化、开放共享的原则，在技术层面关注系统的开放性、易用性和可扩展性；在业务层面，关注临床、管理、科研等业务需求和应用场景，让技术服务于业务，为提高医疗质量与安全、改善医疗服务做出贡献。

四是统一的知识库。提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

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