肩袖损伤的评估与检查

https://mp.weixin.qq.com/s/hJmHTiT_LsXvLyI72epvBg | 2019-05-28 11:20

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肩袖损伤

1.肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变,致残性极高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷、划船、举重、橄榄球、足球等,近年研究还发现,肩袖损伤更常见于6O岁以上的老年人,提拉重物、摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因。

2.肩袖损伤最主要的临床表现为:① 颈肩部疼痛,最典型的疼痛是“过顶位”活动疼痛②肩关节无力﹙外展、上举、后伸﹚;③ 肩关节主动活动范围受限,被动活动正常。

4.肩袖损伤又称肩关节撞击综合症。肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型。肩袖断裂多指冈上肌肌腱裂。

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肩袖的组成

1.肩袖即是指包绕肩关节周围的4条肌肉,由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成。

2.肩袖对于肩关节稳定和肩关节功能具有重要作用,肩袖的被动张力对盂肱关节面产生挤压应力,因凹面压缩机制提供稳定;同时运动中肩袖肌肉的同步收缩,可以保持关节面之间的位置相对恒定。

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肩袖损伤机制

1.原发性撞击:肩部前屈、外展或内旋时,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击,导致肩峰下滑囊炎症,肩袖组织退变,甚至撕裂,以及二头肌腱长头的病变,引起肩部疼痛。

2.继发性撞击:随着年龄的增加,与三角肌相比,肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时,肩袖对肱骨头的压抑力量下降,肱骨头上移,肩峰下间隙变窄,肱骨头反复与肩峰前缘撞击。

3.肩关节不稳:关节过度松弛会导致肱骨头上移,与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员,如游泳,棒垒球的投手等。

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肩袖损伤临床试验

外展肌(冈上肌)

1.落臂试验(Drop arm test)用以检查外展,被动抬高患臂至上举90°~120°范围,撤除支持,患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。提示外展肌:冈上肌损伤。

2.Jobe试验(空罐试验Empty can),即肩关节水平位内收30度,冠状位外展80~90度,肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下,双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。提示外展肌:冈上肌损伤。

外旋肌群

1.坠落试验(Drop test),患者取坐位,肩关节在肩胛骨平面外展90度,屈肘90度,检查者使肩关节达到最大程度的外旋,然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋,手从上方坠落,至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。

2.外旋减弱征(External Rotation Lag Sign),患者肘关节屈曲90度,肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节,另一只手使肩关节外旋达最大程度,然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。

3.外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS),患者肩处于内收位,屈肘90度,肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋,使双手远离体侧。

内旋肌群

1.抬离(Lift off )试验,患者将手背置于下背部,手心向后。然后嘱患者将手抬离背部,必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。

2.拿破仑(Napoleon )试验,患者将手至于腹部,手背向前,屈肘90度,注意肘关节向前。检查者将患者手向前拉,而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性。

3.内旋衰减征(the internal rotation lag sign, IRLS),患者将手置于下背部,屈肘约90度,手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置,患肩无力保持者为阳性。

肩峰下撞击试验

1.Neer征,检查者立于患者背后,一手固定肩胛骨,另一只手保持肩关节内旋位,使患肢拇指尖向下;然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛,即为阳性。

机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰 前下缘”发生撞击,从而诱发疼痛。

2.Hawkins征:检查者立于患者后方,使患者肩关节内收位前屈90度,肘关节屈曲90度,前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋,出现疼痛者为试验阳性。

机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧 带形成的“喙肩弓”。

疼痛弧征

肩关节外展上举时,正常者无疼痛。若外展60º~120º的弧度内出现疼痛,超过120º则疼痛消失;上臂从上举位沿原路放下时,又在120º~60º之间出现疼痛则为阳性,即出现“弧痛”,提示有肩袖损伤,尤其是冈上肌损伤的重要体征。

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其它检查

肩肱节律异常:有大的肩袖撕裂者,患者不能外展上臂,而以耸肩来替代,此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头,因此三角肌收缩时,肱骨头沿其纵轴向上,使肩胛骨在胸壁上抬起并旋转所致;

影像学检查:

1)X线平片:X片显示以下表现时提示有肩袖损伤的发生

①构型肩峰;

②肩峰下骨赘形成;

③肩锁关节或肱骨大结节骨致密、侵蚀、吸收;

④肱骨头变形;

⑤A-H间距缩小

2)MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。出现一下表现时提示肩袖完全撕裂:

①冈上肌腱连续性中断,形态不规则,

②冈上肌腱内信号增加,肌  肉萎缩,断端回缩,

③冈上肩峰-三角肌下滑囊周围脂肪层信号中断或消失。

3)冈上肌腱部分撕裂的诊断指标:

①T2WI上冈上肌腱连续性部分中断,其内可见未累及肌腱全层的局限性高信号;

②肌腱断裂处明显变薄其内充填液体样长T2信号影。