黔健之声 ｜ 当好群众健康大管家——江口县闵孝镇中心卫生院促进医防有效融合有妙招

“翟医师，上次你们送来的降压药快完了，刚好我们要到镇上来，想请你帮我们把药准备好，等下我们做完体检就过去拿。”

“要得，算着也要到时间了，早就给你们预备好了，等哈直接来找我就行啦！”

3月22日正逢江口县闵孝镇赶集，家住双屯村的李大伯和老伴一同到镇卫生院预防保健门诊接受健康体检，体检之前，老人不忘给“家庭药师”去个电话，一问一答间，药师对老人的情况熟稔非常，老人则对药师信赖有加。

在江口闵孝镇，每个学龄前儿童、老人、慢病患者、妇女都有一个专属的服务团队。每个季度初始，由公卫医生、家庭医生、网格管理医生、巡诊医生、药学服务团队共同构成的服务团队都会到包保的村寨开展送医送药上门、健康体检、用药指导等服务，对于每个每户的情况，包保医护如数家珍。

为辖区每个村居群众配备专属服务团队是闵孝镇中心卫生院探索医防融合的关键一步。“镇村卫生院承担着提供公共卫生服务的职责，做好公卫工作还是要在医防结合、医防融合上下功夫，瞄准重点人群进行干预，降低疾病发生率。”

辖区公共卫生服务水平如何提升？闵孝镇中心卫生院在将第一步指向了建强公卫服务队伍，在全面实施公共卫生服务项目的基础上，遴选业务能力较强的临床医师、药师、护理工作人员充实到队伍中，将公共卫生服务送到老百姓的身边去。

公卫服务团队由弱变强，以公卫医生为主导整合家庭医生、网格管理医生、巡诊医生、药学服务团队而成的11支家庭医生服务团队成了各村居群众的健康大管家。“一站式”落实覆盖人群的慢病预防、筛查、诊断、干预、转诊、随访、自我管理等服务，为疾控预防控制写下浓墨重彩的一笔。

推进医防融合，医与防同等重要。如何才能将临床工作与预防工作结合起来？“以往临床与防控都是分开的，设立预防保健门诊就是要将前期筛查发现的患者及时送到临床科室接受治疗，实现早预防、早干预、早治疗。”

2023年初，该院在建立专属服务团队确保预防控制取得实效的基础上，在公共卫生科开设慢病医防融合门诊、儿童保健门诊、妇保门诊、老年人健康管理门诊等预防保健门诊，服务对象可对应到相应的门诊进一步深化检查。门诊接诊医生将确诊慢病需要进一步治疗的患者及时推送到临床相应科室，确保患者得到及时救治。

午间，走进闵孝镇公共卫生服务大楼，位于一楼大厅的疫苗接种站有不少家长正在等候接种，二楼的老年人之家、三高管理诊室也有不少中老年人的身影，接诊医生逐一问询，将情况记录在册。对于需要特别关注的三高（高血压、高血糖、高血脂）患者，实行分类管理，建立个性化治疗方案，提供个体化健康服务。

与此同时，公卫医生通过重点人群健康体检、入户随访、巡回诊疗等方式进行筛查，对影响居民健康的主要因素实施干预，进行健康教育及健康生活指导。对于筛查发现存在疾病隐患的，由慢病医防融合门诊及其他项目门诊的医生对其进一步诊疗管理服务。

李大伯和老伴患有轻度高血压，是分类管理的1800多名对象之一。每个季度服务团队下村巡诊必到李大伯家为其测量血压，鉴于服药后血压仍有小幅度波动，服务团队建议李大伯到镇卫生院接受全面检查，这就有了开头的一幕。

对于诊治后确诊慢病的患者，服务团队实施健康干预，并对其进行定期面对面随访，实时动态监测管理人群健康指标，及时将监测结果通过智慧家医录入系统。对于日常随访中发现服药不规律、监测指标控制不好的管理人群，服务团队及时予以健康教育及用药指导，并进一步实施干预治疗，保障患者各项异常指标得到有效控制，实现了防、管、控、治的一体化服务。

值得一提的是，为减轻慢病患者经济负担、提高服药依从性，卫生院慢病管理人员协助纳入系统管理的慢病患者办理慢病卡，纳入“5+N”（即5种慢性病：高血压、糖尿病、类风湿关节炎、严重精神障碍、肺结核，每一种慢性病遴选N种治疗药物）免费药品保障政策。

据统计，2023年该院慢病医防融合门诊共接诊慢病患者12396人次，发放慢性病治疗药品32322盒，共计发放金额591181.91元。全额药品保障政策有效解决了慢病患者看病就医的后顾之忧。

截至2023年底，该镇高血压患者规范管理率为68.28%，最近一次血压控制率达76.27%，2型糖尿病规范管理率为68.62%，最近一次血糖控制率达71.94%，医防融合取得了可喜成绩。