动静健康丨医保付费改革下中医药传承创新发展的战略性机遇
DRG多广角
2022年，全国各省市按照国家医保局统一部署，相继实施医保支付方式改革三年行动计划，目标是“十四五”末，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。改革支付方式就是要摒弃按服务项目定价的机制，从行政定价走向多方参与的协商定价，这是新医改以来，行动统一、路径明确、影响深远的一次重要市场机制导入。
中医在医保付费改革背景下，是战略机遇还是新一轮“定价困局”？传统中医药发展受限的根本原因之一，在于其辨证施治、治未病（健康管理）、非药物手段等优势没有在项目定价体系（医保数量购买）中得到兑付，即价值难以货币化为价格，中医药服务项目、内涵及价格均受限，由此产生的基本经济问题间接影响了优秀人才持续流入，进而阻碍了中医药传承发展。《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》中，中医项目只有337项，仅占总共9360项的3.6%，这说明，还有相当多的中医服务项目没有纳入规范。
以整体论为基础的中医在治疗过程中讲究的是整体性，其医疗服务提供的过程很多情况下是无法进行项目化细分和割裂的。DRG/DIP支付方式改革是对项目定价的重大迭代，目标就是要大幅压缩项目付费的比重，以病组（种）为定价单元，走向价值购买、打包付费，为破解项目化带来的“中医定价困局”，恰恰提供了一次战略性机遇。
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做实中西医“同病同效同价”政策
DRG/DIP是以病种（病组）为单元、基于历史费用测算、由代表投保人利益的团购方主导构建的新型定价机制，打包了药品耗材、检验检查等所有住院费用，迭代了传统意义医疗服务项目的价格发现和形成。此外，利用大数据技术开发的DRG/DIP绩效评价指标体系，对公立医院的服务能力、成本结构和临床医生诊疗水平、价值贡献进行了量化和画像，区域动态调整的病种/病组单价和多维系数调节后的清算总价让主动购买成为可能。从医保角度看，付费改革对中医的影响主要是病种编码映射，实现“对号入座”或构建中医临床路径，同时，评估建立“西医+中医”的价格竞争优势，坚决调整没有附加值的治疗消耗，修正传统项目付费机制下的制度设计，重点列出优势病种和适宜技术，积极用好“同病同效同价”政策。
在统一购买价格下，中西医是一视同仁的，只是“桥和船”的差异，短期可以采取专科调节系数、中治率加成、点数（分值）附加等进行政策倾斜。长期看，中医必须避开资源消耗评价，制定出优势病种的疗效评价标准，明确适宜指征和临床路径，基于价值医疗来顺应价值购买趋势。某病例肩关节粉碎性骨折，原计划接受西医手术，因长期服用阿司匹林，不得不选择中医治疗，患者其后发现，中医疗效相似，而西医手术费用却比中医治疗费用贵50倍。在很多病种中，基于人体自身的修复和代偿能力，中医的辨证施治会节约大量的不必要医保基金支出，这也印证了“有时治愈，常常帮助，总是安慰”的西医名言。广东省按照中医药诊疗方案成熟、临床路径明确、治疗费用稳定低廉、治疗风险可控的原则，已印发全国最多的168个中医优势住院病种目录，值得全国参考。但“中西医同病同效同价”政策还需各方在实践中研究破解三个难题：一是同效问题，效果的评价标准难以建立，解除病痛为准还是不复发为准？有些病种中医保守治疗的长期效果未必等同西医，如出现骨科手法复位治疗后再次开刀的案例。二是同病同价问题，中西医同劳务技术价还是打包费用总价？严格讲，同效或同值就应该同价，但要先解决好第一条同效问题，比较可行的是用不同出院指征加以协商定价。三是门诊优势病种目录（整体治疗小打包）的制订尚需探索。
实质上，“中西医同病同效同价”是从第一代服务项目、第二代单病种、第三代DRG/DIP，走到了第四代按效果的付费阶段，中医药的机会在于果断跨过DRG/DIP第三代付费方式，迈向第四代。
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建中医专科联盟，补位西医医院
支付方式改革对医疗资源配置发挥决定性作用。改革开放后，我国公立医院从政府财政包揽转向服务补偿为主，但是服务付费的先进做法——总额预算基础上按病种、按床日、按项目等多元复合医保支付方式改革进展缓慢，数量购买没有转为质量购买，公立医院必然规模扩张，“倒金字塔型”服务体系给医保战略购买带来“结构性耗损”。可以说，单一项目收付费的价格扭曲是导致“以药养医”的根本原因。DRG/DIP付费机制尤其区域点数法总额预算下，必然激发公立医院间横向竞争，促进住院门诊化、手术日间化及诊疗服务连续一体化。基层病种或不轻易外转病种拉平医院等级系数，实行同病同治同价，CMI（病例组合指数）加成系数等政策，显著缓解大医院“大小病通吃”“一床难求”等问题。无论DRG还是DIP，总额预算控制及病种付费“双打包”机制下，医疗收入转为成本支出，中西医医院都面临成本管控问题。
要承认当前患者流向和对中医认知固化的客观现实，通过中医专科联盟的方式，积极与西医医院合作，而不是局限在独立的医疗集团或医共体中。在某些市县，中医院和西医医院基本不在同一能级上，寄希望于办医形式上的独立，可能会给中医传承创新发展带来反向结果。县级妇幼保健机构近20年的发展可以验证，跟县人民医院合作发展优于独立发展。因此，在政策设计时，也要因地制宜，以效果为导向，以货币化价值医疗为准绳，以中医药技术的普及应用为标准。只有合作互补，西医在寻找替代疗法、优化临床路径中，就会给中医发展带来价值补位，也只有在诊疗体系中西医与中医结成紧密伙伴，才能在被支付杠杆撬动成为“健康管理为中心”的过程中，让中医率先实现价值医疗。
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战略性下沉，创新服务模式
统计表明，慢性病诊疗占医保基金支出比例达82%，中医药可以在支付方式改革中发挥更大优势，对于医保而言，中医恰是医保付费改革能否取得改革红利的关键之一，需要研究符合中医特点的医保支付方式。总体而言，中医的优势在于内科，在于慢病管理和健康管理。不少试点城市选择DRG点数法和DIP医保付费方式，都希望把难以量化的中医疗法、健康管理、医防融合等，融入到点值增值上。
国际上，最高等级的支付方式是按人群支付，即打包人群的健康给供方。在这一支付机制下，普遍的非医疗力量介入（养生、体育组织）就会应运而生，这为中医打开了一扇“价值医疗”大门。研究表明，治疗和预防产生的健康绩效比高达1:6，即中医在健康管理上的价格回报明显优于西医。在江苏南京，社区卫生服务中心30元的中医穴位贴加泡脚包替代儿童发烧西医疗法，在浙江湖州，乡镇卫生院利用小儿推拿解决儿童普通发烧问题。经过一段时间的信任度积累，两处门诊深受居民欢迎。“管住了门诊，就管住了住院率”，中医药在门诊服务，尤其是肿瘤、康复、精神学科等方面具有显著优势，这为传统医药的复兴带来想象空间。关键是政策体系的优化和契合，比如，保护适宜技术知识产权、创新中药管理标准、鼓励有效处方（制剂）有价扩散流转等。
展望未来三年，医保支付方式改革作为一种市场机制导入，在价格发现和形成上将深刻影响医疗卫生服务体系的组织模式和运行效率，这是中医药传承创新发展的宏观背景，需要积极迎接、主动调整。当然市场机制不等于市场化，付费机制也不是“万能处方”，还需要医疗卫生服务体系纵向整合、公立医院去行政化、预防价值与价格兑付挂钩、与项目动态调价联动等政策集成创新。
