动静健康丨医保是健康服务整合的“黏合剂”

经过多年的改革和发展，我国卫生服务体系建设取得了巨大的进步，基本医疗卫生服务的可及性大大增加，全民医保基本实现。但目前，医疗卫生服务提供仍存在割裂与碎片化的现象，比如，基层医疗卫生服务与二、三级医院服务之间的割裂，住院服务与门诊服务的割裂，预防服务与医疗服务之间的割裂，全科服务与专科服务之间的割裂等。服务的割裂是导致看病难、看病贵的重要原因之一，也影响了全民健康覆盖目标的实现。以人为本的整合型医疗卫生服务能够提高卫生资源的利用效率，是卫生体系改革的重点方向，而医疗保障制度是实现整合型医疗卫生服务不可或缺的制度保障。

在整合型医疗卫生服务体系中，医疗保障发挥支撑作用的基本原理是将不同来源的资金进行有效整合，以健康产出为主要评价标准，购买患者所需要的不同类型的服务。这些服务既包括二、三级医院的医疗服务和基层医疗卫生服务，也包括健康管理等预防和公共卫生服务，甚至包括患者照护等社会服务。

2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担；2023年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出逐步提高基层医疗卫生机构提供的服务在医疗服务总量和医保基金支付中的占比。可见，实现二、三级医院和基层医疗卫生服务在医疗保障制度层面的整合，已是我国医保制度改革的重要方向之一。但目前，紧密型医疗联合体在建立利益共同体方面仍然面临一定的阻碍，医疗联合体中的基层医疗机构由于技术和服务能力的限制，在医保资金的分配中处于相对劣势的地位。

各国由于卫生体系、法律法规的差异，在建立有利于整合服务、促进医防融合的医疗保障制度方面，采取了不同的制度设计。例如，德国在其社会医疗保险体系中建立了健康管理公司，其作为医保经办机构，对接一定数量的医疗机构。社会医疗保险针对健康管理公司及其联系的医疗机构，根据其注册人口数及其年龄和疾病构成，分配医保资金（这一点类似于我国对县域医共体实施的医保总额预付），并签订长达10年的合同，资金结余自主分配。在这样的制度设计下，健康管理公司及其联系的医疗机构就有动力将预防服务和康复服务纳入服务范围，以便更好地节省医保资金，达到了医防融合的目的。

从我国目前的情况来看，受到相关法律法规的限制，医保资金尚不能直接用于预防性服务，但不少地方已经开始尝试在县域医共体内将已经支付的医保资金与基本公共卫生经费进行部分整合，用于慢性病管理和家庭医生团队的绩效激励。这一创新性设计如果能够顺利推进，可以有效促进基本医疗服务与基本公共卫生服务的整合。