监管实践丨从骗保案例说真假医疗单据识别方法运用
打击假票据等“三假”行为，是国家医保2022年打击欺诈骗保的中心工作之一，也是保住老百姓“保命钱”的重要措施。是不是只要掌握了其识别方法，就能轻松看出真假票据呢？答案是否定的。因为假票据不是单一收费收据，有的是真发票假清单，还有真发票上面虚计费用的情形，这就需要我们在日常工作中认真、细致、灵活运用识别方法，了解它们的出现形式，从多个视觉来识别，练就一副火眼金睛的本领。笔者曾做过10多年的医疗发票零星报销审核工作，现列举下述骗保案例及其识别方法，以增加大家的了解。
多途报销，“一石二鸟”
案情简述：在审核参保对象夏某的职工大病医疗申报时，发现案卷里有两张武汉某医院的住院收费收据，金额分别是20400元和5410元，收据的票面色泽，两张深浅不一样，不符合常规。经工作人员到该医院财务处核对，夏某的两次住院属实，住院总费用与案卷里的两收据一致，但把案卷内夏某的两张收据与该医院住院收据存根联进行比对，发现金额为5410元这一笔，票面字体的色泽不对，纸张较厚，不是武汉某医院收费收据原件，该医院财务处技术人员判断，系彩色复印机复印而成。事后查明，夏某把原始收据在参保地有关部门报销后，把通过彩色复印的假收据进行大病医疗报销，从而达到一次住院多途报销，双重补偿的目的。
处理结果：成功拒付。
识别提示：此案例的造假形式，是通过彩色复印机复印发票，达到多途报销的目的，造假技术含量不高，从发票外观、纸质性质，以及监制章及隐藏的图标能简单识别出来。
贪心不足，“以小博大”
案情简述：参保患者张某，因肾功能不全在某人民医院住院治疗，工作人员在审核该患者的住院费用时发现，张某某在某人民医院住院两次，提供给医保报销的费用金额分别是19739.56元和45476.29元，医疗收费收据的纸质和油墨色泽较正常，但把费用清单与医嘱核对时，发现医嘱上有“丙种球蛋白”，而清单上则没有；再者，费用清单的治疗费用项目下，有“对症支持治疗”一项，金额是12080元，而 “对症支持治疗”根本不是当时的医疗服务价格项目，该项目名称所对应的项目编码：12404000021也不存在。
处理结果：对患者进行约谈，虚计费用不予报销。
识别提示：经到该医院调查核实，两张住院收费收据全系伪造，张某在该院实际住院两次，实际发生的费用金额是9580.82元和22273.51元。参保患者收取真实的住院票据，采用以小“博”大的方式，伪造大额的发票、清单拿到医保报销，往往具有迷惑性，识别这类票据的时候除了看发票的外观外，还要看清单对医嘱，才能有效识别出来。
真真假假，“换汤换药”
案例简述：参保职工陈某某，因肾衰竭在武汉某医院行肾移植术，术后做抗排异治疗。当年基本医疗封顶后，陈某某在该医院的费用77409.97元全部由大病医疗保险进行结算，接到患者的申报资料后,工作人员对参保患者在武汉某医院的住院费用进行审核中,通过其提供的病历资料中看出存在费用清单与医嘱不符问题。通过稽核发现，陈某某在某医院住院期间,实际使用人血白蛋白11瓶,武汉某医院分两次计费,合计金额4158元,与医嘱相符;伪造的费用清单上则没有这两种费用明细,被保险人通过虚增数量与金额的方式,将4158元分解在莫西沙星 、甘精胰岛素等三种注射液的费用金额中,虚增的结果分别是:1630元、 248元、 2280元。
处理结果：约谈参保对象，按住院期间真实的费用类别进行结算。
识别提示：这个案例中识别的关键，在于要对清单、看医嘱。 要掌握医疗及“三目”的专业知识，人血白蛋白属当时药品目录中的乙类限制药品,限抢救及工伤保险病人使用,陈某某知道自己不符合适应症限制范围,使用的人血白蛋白不能报销,所以采取伪造费用清单达到个人少负担4158元的目的。
混淆性质，“移花接木”
案例简述：参保对象何某，因肺癌在某县人民医院住院治疗，费用总金额32749.98元。工作人员审核何某提交大病保险申报资料发现，出院记录上入出院日期记录为：2018年5月 日至2018年 月 日，入出院日期没有记录到天，出院时间月和日前面应该填写数字的地方为空白，这样的遗漏很少见，也不符合医院的质控要求。审核费用发生情况，医院住院收费收据的收费项目上有“门诊换药”一项，金额：5450元，临时医嘱上找不到该项治疗，也没有附门诊换药的治疗单；把用药清单与医嘱单进行核对，清单上大多数药品的数量不是大于医嘱就是小于医嘱。经与该县医保局工作人员一起到患者的就诊医院调阅病历，发现何某该次住院的实际费用金额是27299.98元，不是收入案卷内住院收据上的费用金额。何某见事情败露，主动承认在住院期间，根据医生的建议，到武汉某医院做了一次“PET-CT”检查，费用金额5450元，因为该项检查不在医保报销范围，就通过在医院工作的亲戚，单独伪造了一套医嘱和清单，并把这项检查的费用主要分解在“门诊换药”等项目中，使这项检查从目录外费用变成了目录内，费用性质由门诊转变成住院，通过“移花接木”蒙混过关，还提高了报销比例。
处理结果：“PET-CT”费用不予结算。
识别提示：这个案例中发票及病历资料都为医院出具，从病历不完整，不符合医院的质控要求就能发现破绽，再通过看清单、对医嘱，问题就清晰了，另外，没发现医院参与造假的证据。
规避赋税，“借腹生子”
案例简述：工作人员在对参保对象黄某（肾移植患者）的肾抗排异药品费用门诊报销票据进行审核，看出发票为武汉某医药公司出具的普通增值税发票，上面盖了药店的公章。按工作流程，工作人员拨打12366国税发票查询系统进行查询，打通12366电话并按提示输入黄某发票上的相关信息后，语音提示纳税人名称不是该医药公司，而是武汉某消防器材销售公司，发票金额和开票时间也不能提示出来，实际情况是，该医药公司拿某消防器材公司的发票供自己的药店使用，药店所以这样做也是为了少交税款，参保患者所以到这样的药店购买也是因为没有纳税的药品便宜些。
处理结果：对黄某的发票予以退回，并向全市医保经办机构下发，《关于辨别医疗保险真假发票风险提示函》。
识别提示：对于税务部门监制的发票，可通过12366电话和国税查询系统杳，就能发现问题。要按税务部门的规定，纳税人只能使用企业申领的发票，否则属于偷税行为，而且税务部门认定这类为假发票，如果进入了医保报销，会定性为医保报销了假发票。黄某的发票及报销，就是属于这种类别。
为了索赔，“以桃代李”
案例简述：参保对象汪某某，因直肠癌在某医院住院，住院总费用125578.53元，当地基本医疗达到支付限额封顶后，算出进入大病可报销基数金额30475.05元，该笔总费用中西药费为：111894.18元，占总费用的89.1%，药占比特别大，其中，西药费中仅 “奥沙利铂”注射液金额为：74172元。经审核汪某的赔案后发现：一是药价虚高翻倍。“奥沙利铂注射液”系当时发改委限价药品，限定价格应该在2500元左右，汪某使用的价格为5298/支，价格高出一倍，不符合价格政策；二是有医院多收费的嫌疑。核对汪某的临时医嘱上“奥沙利铂注射液”的数量，其表述为“Avastin”，数量为10支，清单数量大于医嘱数量4支，金额多计2万多元，有医院多收取的可能。稽核工作人员，通过到某医院核查，取得了该笔费用清单，并面见了汪某当时的主治医生，获取了真实的治疗用药清单。把从医院取得的费用清单与患者家属提供的清单进行核对，发现西药费用明细中，品名有“安维汀”14 支，属目录外药品，价格、金额与汪某索赔案卷中“奥沙利铂”一致，也与医嘱相符。值此，问题得到查实，医院并没有多收。
处理结果：按医院取得的费用清单类别结算，并约谈参保患者。
识别提示：对可疑的发票，采取现场稽查的方法，通过识别方法中的“六看”，看清单、对医嘱能发现问题。该案例中患者并没有使用“奥沙利铂注射液”，而是病人用伪造费用清单的方式，用“奥沙利铂注射液”取代“安维汀”，目的是把范围外费用变成了范围内费用，减轻个人经济负担。
医院参与，清单造假
案例简述：个人造假骗保是较常见的，定点医院参与造假的案例也不在少数。黄冈参保对象王某，因喉癌入住湖北一家三级公立医院，住院44天，住院总费用164012.69元，基本医疗支付完限额使用完后，进入大病支付的基数为7.5万余元，接到被保险人的索赔资料后，由于费用较大，工作人员调取了病人该次住院的医嘱，将费用清单与医嘱进行了核对，通过临时医嘱能看出王某在住院期间使用了泰欣生针(尼妥珠单抗)，但患者家属提供的费用清单上却没有这个药品，工作人员到这家医院实地调查，医院道出了实情，被保险人本次住院过程中确实使用了58880元的泰欣生针(尼妥珠单抗),属医保范围外药品，为规避医保及大病按政策剔除，患者及其家属通过参保地的某位行政领导干预，医院配合患者家属，把费用清单进行了加工，重新列出了一套费用清单，将医嘱上记录此项药品，采取多计数量及金额的方式，虚拟出来，变造的费用清单上的“泰欣生针”变身为“重组人血管内皮抑制素”等药品，类别由范围外全变成为医保范围内，这样假清单上药品费用总额则与真实的药品费用总额一致。
处理结果：对医院进行通报，按住院期间真实的费用类别对患者进行结算。
识别提示：对于发票、清单都是医院出具的有疑问的报销资料，从外观不容易看出来，因为医院参与了造假，实际工作中有第一时间锁定证据的必要，通过现场调查、取证的方式能取得理想的效果，另外，我们不能因为公立医院一个“公”字而放松对其出具假票据的警惕性。
从国家医保局曝光的案例看，医疗费用造假使假花样翻新，造假人员数量、金额不但加大，据了解，去年黄冈市共发现有23人次使用假票据报销，金额33万余元，打假防骗永远在路上。为此，医疗保险经办机构包括大病医疗经办单位，应在以下三方面做好假票据的防范工作：一是完善制度，细化审核流程（如设AB岗），强化措施，防微杜渐；二是加强与转外医疗机构的联系、沟通，堵住跑、冒、滴、漏；三是按基金监管条例要求，打防结合，采取行政的、法律的手段，维护社会经济秩序，对参保对象的骗保行为，保持高压态势，按法律程序严惩不贷。
