国务院：引入商业保险机构等参与医保基金监管

7月9日晚，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》发布。《意见》提出，将积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。

事实上，国家医保局自2018年成立以来，就明确指出，要把医保基金监管列为重头工作，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。与此同时，与医保控费相关的各级政策文件频繁出台。

值得一提的是，健全医保基金监管制度，越来越需要有先进的技术工具与手段。

《指导意见》表示，全面建立智能监控制度。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成撰文称，由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性，以及医患之间、医保与医疗之间的信息不对称，显著增加了医保基金监管的复杂性与难度，这使得监管制度的落实还需要先进的技术手段来支撑。

一是要进一步完善医保标准化体系，确保诊疗、用药、经办等规范有据；

二是全面建立上下一体的智能化监控系统，充分利用现代信息技术手段，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变；

三是进一步完善监管方式，近年来推行的“双随机、一公开”检查、飞行检查等方式，应当上升到制度层面加以全面推行；

四是利用现代信息技术，不断完善并畅通申诉与举报制度，让医保基金支付置于阳光之下；

五是与机构和个人的信用记录及评价挂钩，让失信者付出相应的代价。如果能够做到这些，医保基金的监管必将收到预期的效果。

此外，《指导意见》要求，建立和完善举报奖励制度。统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。

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