贵州医保丨【医保支付变革】贵州六盘水：DRG改革“从无到有”到“从有到好”
从2019年开始，国家医疗保障局陆续在全国101个城市开展国家医疗保障局按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费和区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点。截至目前，全国共有200多个地区正在推进住院费用DRG/DIP支付方式改革。
为系统梳理改革试点地区的所做、所得、所想，助益国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的实施，《中国卫生》杂志推出第三期系列报道，全方位、多角度、系统性展现改革先行、先试、先进地区的实践与思考。
六盘水市位于贵州西部乌蒙山区，辖六枝特区、盘州市、水城区、钟山区4个县级行政区，全市常住人口301.71万人。全市有定点医疗机构243家，其中二级及以上公立医疗机构14家；全市参保人数为324.65万人。
2017年3月，国家卫生计生委将六盘水纳入全国新农合支付方式改革新增联系点，至2018年4月，全市二级以上公立医疗机构在新农合领域实现CR—DRG实际付费全覆盖，实现了按疾病诊断相关分组（DRG）改革“从无到有”的突破。2019年5月，六盘水被正式纳入DRG付费改革国家试点，2020年1月，正式上线CHS—DRG，2021年12月，六盘水被纳入DRG付费国家示范点。
以改革促进责任落实
压紧政府部门责任。将DRG付费改革列入全市全面深化改革重点工作，成立以分管副市长为组长、相关部门主要领导为成员的国家试点工作领导小组，总体统筹改革试点工作。建立DRG付费改革联席会议制度，由市医保局牵头，财政、卫生健康等部门积极联动，定期研究试点工作推进中出现的问题。2019年以来，先后组织制定了覆盖病案质量管理、信息系统建设、医疗质量控制、医保质量考核以及DRG费率权重动态调整、工作提示、协商谈判等的“4+N”DRG付费制度体系。
压实医疗机构责任。将全市二级以上公立医疗机构纳入DRG付费改革试点，一方面，明确试点医疗机构必须组建专家团队，每月对医保、病案、信息等重点科室开展专题培训，进一步提高医疗机构参与改革的认识以及业务技能。截至目前，各医疗机构通过院内培训、院间互助交流等方式，累计开展培训5000余人次。另一方面，明确试点医疗机构将DRG付费改革纳入医院绩效考核重要内容，极大增强医务人员参与改革的积极性。
强化专业技术支撑。借助商业保险公司承办六盘水市城乡居民医保和大病保险的有利条件，将保险公司医保审核员纳入DRG考核组成员，全程参与考核评估、监测分析、协商谈判等DRG考核工作，切实解决DRG考核力量不足的问题。同时，借助第三方应用软件建设优势，将DRG运行数据通过专业数据分析平台形成可视化分析图表，对分组数据进行多维度全方位的统计分析，便于医保部门实时掌握本地区DRG支付方式改革运行情况，为改革决策提供参考依据。
以改革补齐短板弱项
补齐信息化建设短板。针对医疗机构存在使用疾病诊断编码和手术操作编码不一致导致入组率、入组准确率低的问题，将疾病诊断编码和手术操作编码两个编码统一换为医保1.0版编码，从路径设置和业务管理上减少编码错误率。目前，全市已统一建立了一个中心分组器，将中心分组器与国家医保信息平台核心业务子系统的接口对接，实现数据互联互通。中心分组器建立后，各试点改革医疗机构安装前置服务器，从根本上减少了医疗机构各自建分组器的重复投入。
补齐病案质量短板。针对病历书写以及病案首页填写不规范等问题，全市试点医疗机构开展《病历书写基本规范》《病案首页规范化填写》专题培训，要求闭卷考试百分百过关。每年会同市级病案核心专家对各医疗机构开展病案质量检查。同时，依托国家医保信息平台上线契机，打通医保结算清单上传路径，采取以医保结算清单为主、病案首页为辅的模式，医保部门DRG专班对全市25.01万份病案数据进行整理，进一步提高了编码准确率。
补齐临床路径短板。针对试点改革前部分医疗机构临床路径不清晰，路径管理不规范等问题，在全市统一临床路径表单的制作标准及格式、表单修改标准及流程、质量控制基本识别方式，确保患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化，提高医院资源的管理和利用。加强临床治疗的风险控制，缩短患者住院周期，降低患者费用。
以改革创新监管方式
突出事前监督。在全省率先建立并施行医保专员机制，明确所有试点医疗机构各临床科室和医技科室均设立1名兼职医保专员，医保专员身兼医保政策“宣传员”、医保基金“安检员”、医保病案“质检员”，对本科室纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用实施监督，对结算清单和病案首页填写把关，对病程记录、手术记录等内容进行编码审核，确保病历合理入组，避免串换编码、高套入组等情况发生。截至目前，全市实施DRG付费定点医疗机构共有医保专员635名。
完善事中监测。以智能审核监控为抓手，采取系统审核、人工复核、实地核查等审核监管模式，对DRG付费进行多维度、全方位、立体式的全病组审核监管，真正做到“用数据说话”，让问题无处可藏。同时，按照与医疗机构共同制订的DRG付费考核方案，将DRG付费纳入重点监管范围，推动基金监管与DRG付费同步推进。通过DRG考核，发现因高靠高编诊断和编码、过度医疗、分解住院、低标入院等不合理费用合计1130.74万元，DRG付费导向作用显现，基金支付趋向合理。
强化事后监管。实行“一院一提醒”制度，对在考核过程中发现的“高编高套”“低标准入院”“分解住院”等不规范问题进行提示，促进医疗机构针对自身问题进行靶向整改。在下发工作提示的基础上，按季召开DRG运行分析研讨会及约谈会议，对考核分数低于90分的试点医疗机构及时开展约谈。同时，对被约谈的试点医疗机构及时开展“回头看”，坚决杜绝形式整改、敷衍整改、虚假整改，对未整改到位的医疗机构纳入年度考核负面清单，根据年度考核结果按比例扣减服务质量保证金。
以改革助推“三医”联动
统筹推进分级诊疗。按照“治疗过程一致性和资源消耗一致性”的原则，进一步遏制医保费用不合理增长，充分发挥医保支付的杠杆作用，做到降低不合理医疗费用的同时与分级诊疗统筹推进，基层医疗机构就诊人数占比连续3年提高，由2019年的33.56%上升至2021年的35.05%。
协同推进医院改革。以DRG为抓手，引导医疗机构调整费用结构，从粗放式增收转向成本核算与管控增效转型，提升整体服务能力，推进精细化管理，如六盘水市人民医院将DRG 纳入医院精细化管理和绩效考核中，医务性收入由30.62%提高到35.76%，医疗收入增幅12.9%，职工人均收入增幅8.1%，激发了医务人员参与改革的动力。
积极推进集中采购。2019年，国家药品耗材集中带量采购常态化实施，采购量排名靠前的医疗机构也同时是DRG付费医疗机构，集采带来的成本下降有效调动了DRG付费医疗机构参与集采的积极性，高效推进了集中采购工作落地实施。截至目前，全市参与第一至第六批药品集采，涉及211种药品品规，总采购量超1.67亿片，采购金额1.36亿元，节约社会及医保基金达8382.98 万元。
以改革促“一下降三提升”
医保住院费用逐年下降。六盘水市自开展DRG付费改革工作以来，全市住院总费用连续3年下降，2021年较2019年下降8.87%，基金支付增长率连续三年下降，2021较2019年下降3.98%；医保不合理费用得到有效控制，各医疗机构的药占比从31.44%下降至23.72%，百元医疗收入中卫生耗材下降到19.69%。
医疗机构管理效率稳步提升。如六盘水市人民医院将DRG纳入医院精细化管理和绩效考核中，调整医疗机构收入结构，医务性收入由30.62%提高到35.76%。医疗机构通过加强信息化、标准化建设，加强临床路径和诊疗规范管理、病案及编码管理，提升病案质量，逐步实现合理结余。2019年，六盘水市新农合DRG付费与按项目付费差额占比为-1.9%。2021年，六盘水市按CHS—DRG付费与按项目付费差额占比2.44%。
医疗服务质量有效擢升。通过制定临床路径和诊疗规范，有效提高医疗服务质量。全市13家二级以上公立医疗机构的病案首页甲级率从60%提高到95%。电子病历系统从三级提高到四级，等级保护系统从二级提高到三级。同时，临床路径不断规范，全市DRG试点医疗机构进入临床路径人次占比达到67.8%，完成临床路径人次占比达到51.2%。DRG试点医院三级、四级手术增长6.71个百分点，病例组合指数（CMI值）增长2.5%左右。
参保患者满意感明显上升。六盘水市开展DRG付费改革后，患者住院时间、住院费用均出现下降，城乡居民医保参保者次均费用由6725.07元减少到6385.09元，同比减少5.3%；城镇职工医保参保者次均费用从10572.79元下降到8342.34元，同比下降21.09%；平均住院天数从9.99天下降到9.21天，同比下降7.8%。
以改革推动高质量发展
当前，六盘水市以“四个全覆盖”为抓手，加快推进国家示范点建设。一是全市4个市（特区、区）全部开展DRG付费改革工作，全市发生病组数585个，入组率99.52%，病组覆盖率71.69%，医保基金覆盖率达50.07%。二是完善动态调整机制，建设开发了分组测算系统，系统支持专家在线上进行特殊病历评价、支付标准评议工作，进一步完善协商谈判机制、权重费率动态调整机制，提高了病组权重监测管理。三是聚焦审核监管机制。建立基于DRG规则的智能审核系统，以智能审核监控为抓手，采取系统审核、人工复核、实地核查等多维度、全方位、立体式的全病组审核监管模式，重点对医疗机构的低标准入院、分解住院、高编高套等方面加强监管，截至目前，已制定了两期35个DRG智审规则。四是加快推进复合式支付方式改革工作。制定精神病按床日付费管理机制，设置日间手术付费标准。五是加快推进示范点建设工作，组织医保、医疗机构、第三方信息公司一起，编写了具有针对性、实操性的工作操作指南。六是完成中心分组器与国家医保信息平台核心业务子系统的接口对接，实现互联互通，今年以来，完成了国家平台DRG费用清算拨付，完成了国家医保子系统测试工作，为下一步DRG数据迁移打下基础。
下一步，在DRG付费改革新征程上，六盘水市将强化示范引领，着重解决“从有到好”和高质量发展的问题。
加快推进示范点建设。认真落实国家示范城市有关要求，编制规范统一的培训教材，培养一批以本市专家为主的，相对固定、讲解能力强的师资队伍；打造一批以DRG为主题，结合党建教育、爱国主义教育等多种形式的培训教学点；健全完善符合本地实际的病案管理等标准规范，形成一套可借鉴的标准规范；制定完善一套具有可操作性的工作管理机制。同时，选择部分具有示范引领作用的定点医疗机构作为市级示范医疗机构进行打造。
健全绩效管理与运行监测机制。加强对医疗机构和DRG覆盖组数、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、中低风险死亡率等核心指标考核，并完善医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果，建立完善符合本市实际的激励约束机制；健全完善监测分析机制，在智能审核监管基础上，进一步充实加强临床医学专家、病案编码专家、政策专家等审核队伍建设；进一步强化DRG数据运行分析，优化工作流程，不断提升信息化水平，建立一套管用高效的监测体系。
完善质控机制。进一步提高医疗机构病案质量，规范临床路径，结算清单的规范填写，医保部门将联合卫生健康部门，组织相关专家成立病案、临床、医保结算清单质控小组，不定期对医疗机构开展质控检查，进一步规范全市医疗机构的诊疗行为。深入推进“医保专员”工作，向全市所有定点医疗机构推行兼职医保专员工作，提高医护人员自律意识、提高参保人员主人翁意识、提高医保基金使用效率。加快形成上下联动、有机衔接、相互监督、密切配合的内部医保管理机制，努力架好医保、医疗、患者之间的“连心桥”。
