动静健康丨政策加持 儿童药保障能力仍待提高

为什么我国制药企业不生产儿童药？

是干不了，还是不想干？

归根到底，也许还在于企业觉得生产儿童药“无利可图”或者“投入和产出相比不太划算”。

第七次全国人口普查数据显示，在全国人口中，0~14岁人口为2.53亿人，占比17.95%。与巨大的儿童医药服务需求形成鲜明对比的是，儿童专用药数量仅占我国已批准上市药品总数的4.4%（据通用名统计）。其中，又有很多非处方药、功能相近或相似品种以及中成药，最终只有部分品种能够进入医疗机构进行处方使用。

纵观改革进程，从2009年开始的新一轮医改就已经将儿童药供应保障作为重点。而后，随着新时期卫生与健康工作方针的确立，儿童药供应保障先后写入《“健康中国2030”规划纲要》《基本医疗卫生与健康促进法》《药品管理法》《中国儿童发展纲要（2021—2030年）》等国家战略、基本法律和规划文件之中。与此同时，覆盖研发创制、审评审批、生产供应、质量监管、合理规范使用等全链条的，联动卫生健康、药品监管、医疗保障、发展改革、工业和信息化、人力资源、科技、财政、税务、海关等多部门的系列协同措施持续问世。得益于政策红利的释放，我国儿童药供应保障能力明显改善，儿童药安全性、有效性、可及性明显提升。

改革的目标是明确的，路径是清晰的。但是，即使有如此多的政策加持、如此广泛的部门联动，儿童适宜药品品种偏少，儿童用药基本靠掰、用量基本靠猜等老问题，依然没有得到根本解决。为什么我国制药企业不生产儿童药？是干不了，还是不想干？归根到底，也许还在于企业觉得生产儿童药“无利可图”或者“投入和产出相比不太划算”。

临床试验难度大风险高

药物临床试验是任何一个药品上市之前的必经之路。药物临床试验需要在人体进行，Ⅰ期对象一般为健康志愿者，Ⅱ期对象为小范围的患者，Ⅲ期对象为更大范围的多中心的患者群体。在儿童药的药物临床试验中，儿童就是试验对象。

临床试验阶段的药物，安全性、疗效、不良反应等都很难预测。出于亲情、伦理等多种因素的牵绊，很少有家长愿意让自己的孩子参与一个未上市药物的临床试验。现实中，也常常出现临床试验进行到一半，家长突然选择退出的情况。由于儿童药临床试验面临入组困难、退出率高等实际问题，最终可能无法在合理的时间内纳入足够的儿童样本量。另外，相比于常见病、多发病用药，家长更愿意参与罕见病药、抗癌药等重大疾病的药物临床试验，这与罕见病、癌症治疗领域儿童用药品种更少的现状相互呼应。

同时，儿童药研发需要针对不同年龄层次进行临床试验，对安全性和疗效的要求更高，评审标准更严，大大增加了临床试验的风险和难度。与成人新药相比，儿童新药的获批通过率也更低。因此，很多制药企业都转而投向更容易进行的成人药研发。

2021年中国儿童药物发展论坛曾透露，我国针对儿童开展的临床试验有330项，仅占国内同期临床试验的2.8%，远远低于全球11.2%的占比。

修改说明书积极性不高

临床用药中，说明书是第一位的参考。由于我国儿童适宜药品品种过少、儿科临床实际用药范围与成人大致相同，所以儿科领域超说明书用药现象普遍。那么，既然临床上已经达成使用共识，而且有着较为丰富的真实世界数据，为什么少有制药企业愿意通过修改说明书的形式，在原有的成人适应症上增加儿童适应症呢？不难想象，很大原因还在于企业的内生动力不足，觉得投入产出比不够合算。

同新药上市过程一样，在说明书中增加儿童适应症也需要重新进行Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期临床试验，同时Ⅳ期临床试验（药物上市后监测）也必不可少。成本之高，可以预见。但是，高投入并不一定能带来高回报。一方面，超说明书用药已经成为儿科行业的普遍现象，有业内人士透露，儿科临床用药一半以上都是超说明书用药。即使不修改说明书，临床用药结构和企业市场份额也不会出现很大改变。加之新修订的《医师法》等法律条文中，也承认了超说明书用药的合理性，企业应该会更寄希望于“医疗机构建立超说明书药品管理制度”这种简单易行且可能增进沟通的方式。

另一方面，在当下的医保报销政策下，修改说明书并不实际影响报销范围和报销比例。在药品集中带量采购、药品价格制定中，也并不会因为说明书中增加了儿童适应症而增加竞争优势，甚至可能由于修改说明书投入太多而形成高成本的竞争劣势。

在医疗机构超说明书用药成为现实需求、医保价格政策无特殊优待的大环境下，企业主动申请修订说明书的积极性并不高。

实际操作存在不少壁垒

为了鼓励儿童药研发、生产、创新，近几年有关部门充分借鉴国际经验，提出、制定了一系列具体措施。但实际操作起来，对于制药企业并没有看起来那么友好。

曾有人建议，强制要求新药申请的同时提供相关儿童临床试验数据。但不少业内专家认为，我国药品生产企业创新研发还处于上升发展阶段，实施条件还不太成熟。

也有人发问，为什么不采取附条件批准上市？对于临床反映多时的境外已批准用于成人和儿童、我国仅批准用于成人的药品，国家提出可采用数据外推策略申报用于我国儿童，并附条件批准上市。但在制药企业眼中，这条路太难走。有企业资深人士介绍，基于药品生产销售的国际策略，并不是所有的品种都适合数据外推策略。比如，某种药品成功在美国上市，但其药物临床试验在其他国家开展；在我国数据外推策略中，不一定就认可在这个国家开展的药物临床试验，理由可能是参与的亚裔人群数量太少。

用真金白银换取发展动力

从表面上看，制药企业不愿意研发生产儿童药，但细细分析，这并不能成为我国儿童药产业前行缓慢的借口。在国外，在发达国家，儿童药产业正在蓬勃发展。同样的问题，国外也存在；不同的是，国外已经实现了突破，而且占领着大多数的全球市场。

国家实施三孩生育政策的重大决策发布之后，我国2.53亿儿童的用药质量、用药安全、用药保障问题正持续受到各方关注。接下来，如何真正激发制药企业的内生动力，研发、生产、创新儿童药，推广更多的儿童适宜剂型和适宜规格，迫在眉睫。

要想彻底解决问题，就必须从解决主要矛盾入手。要想真正激发制药企业的内生动力，就必须用真金白银的投入和明确可观的市场预期来换取。在鼓励研发环节，要持续推动鼓励研发申报儿童药品清单工作，引导企业合理、差异化组织生产，更好地对接临床用药需求。要继续加大“重大新药创制”科技重大专项、工业转型升级项目等的支持力度，持续优化税收优惠政策。在审评审批环节，要遵循“样本量最小、标本最少、痛苦最小”的原则，最大程度减少儿科人群不必要的重复研究。要畅通儿童药审评审批绿色通道，提升审评审批效率，缩短审评审批时间。上市之后，对于儿童药注册申请人提交的核心数据，要给予一定的数据保护期。同时，要进一步加大医保扶持力度，完善针对儿童药的报销、采购、价格政策，给予企业明确可观的市场预期，调动企业的生产积极性。